VARFARİNİN İLAÇ VE BESİN ETKİLEŞİMLERİ

VARFARİNİN İLAÇ VE BESİN ETKİLEŞİMLERİ

Kumarin türevi olan Varfarin güçlü bir antikoagülandır. 1920’lerde “Melilotus alba” adındaki yonca bitkisini yiyen sığırlarda kanama görülmesi üzerine yapılan araştırmalar sonucu 1940 yılında Dr. Karl Paul Link tarafından kanamaya yol açan maddenin dikumarol olduğu bulunmuştur. Dikumarolün bu etkinliği bulunmadan önce fare zehri olarak kullanılmaktayken; bulunduktan sonra atriyal fibrilasyon, venöz ve arteriyel tromboz tedavisinde oral olarak kullanımına başlanmıştır.

Varfarin Protrombin Zamanı (PT) testini uzatır. PT testinin standart bir değer ile (INR= International Normalized Ratio) ifade edilmektedir. INR normal insanlarda 1 civarındadır, Varfarin kullanan kişilerde bu değerin ne olacağı doktor tarafından belirlenir. Varfarin kullanan hasta rutin olarak INR ölçümü yaptırmalıdır.

Etki Mekanizması Ve Farmakokinetiği
Varfarin, karaciğerde K vitaminine bağlı olarak üretilen pıhtılaşma faktörlerinin (protrombin, faktör VII, faktör IX ve faktör X) sentezlerini inhibe ederek ve kanın pıhtılaşmasını geciktirerek etki gösterir. Etkisi 48-72 saat aralığında başlamaktadır. Yaklaşık %97 oranında plazma proteinlerine bağlanır; eliminasyonu yavaştır. Karaciğerde CYP2C9 ve vitamin K epoksit-redüktaz (VKORC1) enzimleri ile metabolize olur. Varfarinin terapötik indeksi dardır. Oldukça etkileşimi bulunan bir ilaçtır. Metabolizmasında etkili enzimin genetik polimorfizmi, beslenme ve birlikte alınan ilaçlar ile etkileşir ve etkinliği değişir.

İlaç Etkileşimleri

Absorpsiyonu, dağılımı, metabolizasyonu ve eliminasyonu üzerinden olan farmakokinetik ve farmakodinamik etkileşimleri bulunur.

NSAİİ’ler siklooksijenaz enzimini inhibe eder. Siklooksijenaz enzimi, araşidonik asitten prostaglandin ve tromboksan oluşumunda rol oynar. Bunları inhibe eden NSAİİ’ler, antitrombositik etkileri ve gastrik mukozal hasara neden olmaları nedeniyle varfarinin kanama etkisini artırırlar. Bu durum yaşlılarda ve ülser hikayesi olanlarda daha da şiddetlenebilir.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) trombosit agregasyonunu inhibe ederk kanama riskini artırabilir. Ayrıca sertralin plazma albüminine güçlü bir şekilde bağlanır.

Oral kontaseptifler K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini artırırlar.

Parasetamol trombosit fonksiyonunu değiştirmez fakat birkaç gün üst üste 2 gram parasetamol alımının varfarinin farmakodinamik etkisini artırdığı gözlenmiştir. Varfarin kullanan hastanın ağrı kesici kullanması gerekirse NSAİİ yerine parasetamol önerilir.

Varfarinin Etkisini Artıran Bazı İlaçlar

• NSAİİ
• Siprofloksasin
• Flukonazol
• Amoksisilin + klavunat
• Azitromisin
• Metronidazol  
• Propafenon
• Propranolol  
• Diltiazem
• Sertralin
• Amitriptilin
• Fluoksetin
• Duloksetin  
• Tramadol

Varfarinin Etkisini Azaltan Bazı İlaçlar

• Barbitüratlar
• Karbamazepin
• Mesalamin
• Rifampin

Besin Etkileşimleri

Varfarin ile besinlerin etkileşimi, CYP1A2, CYP3A4 ve CYP2C9 enzimlerinin inhibisyonu veya indüksiyonuna sebep olur ve varfarinin etkisi değişir. Varfarinin antikoagülan etkisi K vitamini bağımlı Faktör II (protrombin), Faktör VII ve X’un gama karboksilasyonuna bağlı olduğu için K vitamini içeren besinlerin alınması pıhtılaşma faktörlerinin sentezini etkileyerek INR’yi düşürür ve varfarinin etkinliğini azaltır.

Nar suyu, CYP3A VE 2C9 enzimlerini inhibe eder ve buna bağlı olarak varfarinin etkisini artırır.

Varfarinin Etkisini Artıran Bazı Besinler

• Soğan-Sarımsak
• Greyfurt suyu
• Nar suyu
• Mango

Varfarinin Etkisini Azaltan Bazı Besinler

• K vitamini içeren besinler (Yüksek dozda K vitamini içeren besinler: Lahana, ıspanak, pazı, maydanoz, semizotu, kıvırcık, marul, leblebi, karaciğer, yeşil çay, brokoli, Brüksel lahanası, şalgam, balık yağı. Orta dozda K vitamini içeren besinler: Kuşkonmaz, karnabahar, peynir, bezelye, kahve, avakado. Düşük dozda K vitamini içeren besinler Kırmızı et, tavuk, yumurta, süt, ekmek, tereyağı, havuç, kereviz, mısır, yeşil fasulye, soğan, pirinç, domates, patates, biber, yerfıstığı, bal kabağı, elma, portakal, çilek)

Hasta Eğitimi

Varfarinin çok fazla etkileşimi olduğu için hastaya, bir doktora veya eczacıya danışmadan kendi kendine ilaç kullanmaması gerektiği mutlaka söylenmelidir. Kendi başına kullanacağı ilaç veya takviyelerin ilacın etkisini değiştirerek ciddi kanamalara yol açabileceği söylenmelidir. K vitamini açısından zengin besinleri (yeşil yapraklı sebzeler gibi) fazla tüketmemesini, aksi halde ilacın etkisinin azalacağı söylenmelidir. Soğan sarımsak gibi ilacın etkisini artıran besinleri fazla tüketmemesini; fazla tüketmesi halinde kanamanın artacağı söylenmelidir.

Doktora veya eczacıya danışmadan ağrı kesici kullanmamasını; eğer kullanacaksa parol alabileceği söylenmelidir; bunu da fazla almamasını, sadece gerektiğinde kullanması gerektiği anlatılmalıdır.

Etkileşimler dışında varfarin kullanan hastaya düzenli INR ölçümü yaptırılması gerektiği hatırlatılmalıdır. Hastada bir yere çarpmadan morarma oluyorsa ilacın dozunun değiştirilmesi gerekebilir, bu konuda hasta eğitimi yapılmalı ve eğer böyle bir durumla karşılaşırsa mutlaka doktoruna görünmesi istenmelidir. Kanama riskinden dolayı yumuşak kıllı diş fırçası kullanımı önerilmeli.

Kaynaklar:

DOI: 10.17343/sdutfd.732885

DOI: 10.48176/esmj.2021.16