İLAÇ KAYNAKLI BULANTI VE KUSMA

İLAÇ KAYNAKLI BULANTI VE KUSMA

Kusma, mide ve ince bağırsak üst bölüm içeriğinin diyafram ve karın kaslarının kasılması sonucu ağız yolundan dışarı atılması olayıdır. Kusma öncesinde, fenalık duygusunun ağır bastığı durum bulantıdır; bu durum kusma durumunda da devam eder. Bulantı ve kusma hali emezis olarak tanımlanır.

Serebral korteks gibi duyusal merkezlerden ve gastrointestinal traktustan gelen afferent uyaranlarla kemoreseptör trigger zon (CTZ) uyarılır, afferent uyaranlar kusma merkezinde değerlendirilir ve buradan tükürük bezlerinin merkezine, solunum merkezine, farenks, gastrointestinal ve abdominal kaslara giden efferent uyaranlar kusmayı meydana getirir.

Kan ve beyin omurilik sıvısıyla taşınan toksinlerin lokalizasyonu nedeniyle CTZ’ye kolayca ulaşabilir; bu nedenle sitotoksik ajanlar, serebral korteks ve visseral organlardansa primer olarak bu merkezi uyarırlar. Kolinerjik, histaminerjik, dopaminerjik, opiat, serotonerjik, nörokinin ve benzodiazepin reseptörleri gibi çok sayıda nörotransmitter reseptörü, CTZ ve gastrointestinal traktusta bulunmaktadır.

Güçlü emetojenler, gastrointestinal sistemde hasar meydana getirerek enterokromoffin hücrelerden serotonin salınımına neden olur; salınan serotonin, lokal olarak bulunan 5 HT-3 reseptörlerini etkileyerek, vagal efferent yollarla merkezi sinir sistemindeki kemoreseptör trigger zonu uyarır ve emezis oluşturur.

Özellikle kemoterapötik ilaçlar olmak üzere diğer emetik ilaçlar da, bu reseptörlerin bir veya birkaçını etkileyerek kusmayı tetiklerler. Etkili antiemetikler ise emetojen reseptörleri antagonize veya bloke ederek etki gösterir.

Emezis Nedenleri

Emezis ilaçtan bağımsız veya ilaç tedavisine bağlı olarak oluşabilir. Gastroenterit ve hepatit gibi gastrointestinal, akut myokard enfarktüsü ve konjestif kalp yetmezliği gibi kardiyovasküler, migren ve vestibüler bozukluklar gibi nörolojik, anoreksia nervosa ve anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik, diabetes mellitus ve addison hastalığı gibi metabolik veya hamilelik ve operatif prosedürler gibi diğer nedenler olmak üzere birçok klinik duruma emezis eşlik edebilir.

İlacın yan etkisi olarak emezis meydana gelebilir. Bu durum bir antibiyotiğin uzun süreli kullanımına bağlı olarak oluşabileceği gibi örneğin kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik kullanımına bağlı olarak da gelişebilir. Antineoplastik ilaçlarla ilişkili emezis intestinal mukoza ve beyin sapındaki serotonin konsantrasyonunda artışla ilişkilidir.

İlaç kaynaklı oluşan emezis, tedavi protokolünde değişikliklere neden olabilir ve yeni tedavi önerilerini beraberinde getirebilir.

İlaç Kaynaklı Emezis

• İlaçlara bağlı gelişen bulantı ve kusmanın en önemli olduğu ilaç grubu, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik ilaçlardır. Özellikle sisplatin, dakarbazin, daktinomisin, karmustin, mekloretamin, siklofosfamid ve streptozotosin kullanımı sonrasında yaklaşık %90 oranında emezis oluşur. Kemoterapi uygulamasından sonra ilk 24 saatte meydana gelen emezisler akut, 24 saatten sonra meydana gelenler ise gecikmiş tip bulantı kusma olarak tanımlanır.
• Kalp yetmezliğinde kullanılan kalp glikozidi digoksin dar terapötik indekse sahiptir; en sık görülen kalp dışı yan etkileri arasında emezis önemli bir yer tutar. Bu durumda yapılan en önemli müdahale ise ilacı kesmek ve aktif kömür uygulamalarını da içeren klasik dijital intoksikasyon tedavisi uygulamaktır.
• Bulantı ve kusma tüberküloz tedavisinde ilk 3 ayda en sık görülen yan etkilerdendir. İzoniazid, tiasetazon ve etambutol tüberküloz tedavisinde doz aşımında emezis yaparken; rifampisin, streptomisin, paraaminosalisilik asit ve pirazinamid ise terapötik dozlarda emezis yapabilir.
• Bipolar bozuklukta valproatın normal dozun üzerinde kullanımı emezis gibi birçok semptomun eşlik ettiği deliryum tablosuna yol açar. Bu durumda ilaç hemen kesilir ve destek tedavisi uygulanır.
• Parkinson tedavisinde kullanılan levodopa, dopamin agonistleri ve selegilin CTZ’deki D2 reseptörlerini uyararak periferik iştahsızlık, emezis gibi dopaminerjik yan etkilere yol açar. Dopamin agonistleri ile tedavide, levodopaya göre daha sık emezis yan etkisi görülür. Bu yan etki genellikle tedavi başlangıcında görülür ve zamanla tolere edilir. İlaca başlamadan önce bulantıyı engellemek için domperidon tedavisi uygulanmalı ve ilaç dozu yavaşça arttırılmalıdır.
• Diyabette kullanılan sülfonilüre ve biguanidler bulantı ve kusma yapabilir. Biguanidlerin dozu yavaş artırılırsa 1-2 hafta içinde bu şikayetler genelde kaybolur.
• Opiat kullanımı ile meydana gelen emezis genellikle düşük dozlarla tedaviye başlama, doz aralıklarının uzatılması, yavaş titrasyon ile giderilebilir ancak bulantı ve kusma yan etkileri genellikle proflaksi veya tedavi gerektirmektedir.
• Asetil kolinesteraz inhibitörlerinin hipotalamo-pitüiter adrenal aksı aktive etmeleri sonucu hipotalamustaki paraventriküler hipotalamik çekirdekten kortikotropin salgılayıcı hormon salınımı olur; kortikotropin salgılayıcı hormon salınımının bulantı kusmanın mekanizmasını açıklayabileceği düşünülmektedir. Asetilkolin esteraz inhibitörlerinin yaptığı emezis, ilacın dozu azaltılarak giderilebilmektedir.
• Serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), aç alındıklarında mide irritasyonu yaparak emezise neden olurlar sık; bu nedenle tok alınarak emezis hali ortadan kaldırılabilir.
• Aminoglikozidlerin yan etkilerinden biri olan vestibüler toksisiteli olgularda, uzun süreli kullanıma (14 günden fazla) bağlı olarak baş ağrısı, baş dönmesi ve emezis gelişebilir. Bu durumda optimal dozun iyi belirlenmesi ve tedavi süresinin çok iyi ayarlanması gerekmektedir.
• Bifosfonatların oral biyoyararlanımları düşüktür, buna bağlı olarak oral alınan ilaç dozunun artırılması, emezisin öncülük ettiği gastrointestinal sistem toksisitesi gelişmesine yol açar; bu da ilacın iv yoldan kullanımı için tercih sebebidir.
• Kronik hepatit C tedavisinde interferon alfa kullanan hastaların çoğunda uygulamayı takiben 6-8 saat içerisinde emezisin de bulunduğu grip benzeri bir tablo ortaya çıkar; bu tablo genellikle tedaviye başladıktan 1-2 hafta sonra kendiliğinden azalır.
• Astım tedavisinde fosfodiesteraz inhibitörü olarak kullanılan teofilin sıklıkla yan etki olarak emezise neden olur.

Kaynak:

1. Aşçı H. ve Özer M.K. Bulantı ve Kusma İçin Tedavi Önerileri, S.D.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2(3) 2011.