DİYABET TEDAVİSİNDE GÖRÜLEN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

DİYABET TEDAVİSİNDE GÖRÜLEN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

Diyabetik hastalarda, eşlik eden diğer hastalıklar nedeniyle çoklu ilaç tedavisine ihtiyaç duyulur. Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlara neden olabilen hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi kardiyovasküler rahatsızlıkların yanında tip-2 diyabetik hastalarda normale göre daha fazla görülen depresyon gibi santral sinir sistemi hastalıkları ve solid organ transplantasyonu sonrası post-transplant diabetes mellitus gelişimi, antidiyabetik ilaçlar ile beraber kardiyovasküler ve santral sinir sistemleri üzerine etkili ilaçların ve immunosüpresanların kullanılmalarını gerektirmektedir. Bu da diyabetik hastalarda ilaç etkileşimlerini ve buna bağlı olarak istenmeyen ilaç etkisi riskini artırır.

Antidiyabetik ilaçların klinik açıdan önemli etkileşimleri, metabolik enzimlerinin indüklenmesi veya inhibisyonuna dayanmakla beraber; farmakodinamik mekanizmaları, renal, hepatik ve gastrointestinal fonksiyonları içeren ilaç etkileşmelerini içerir bunlar da klinik önem taşıyan değişikliklerin ortaya çıkmasında önemli rol oynar. Bu yüzden etkileşimlerin değerlendirilmesinde, antidiyabetik ilaçların ve birlikte kullanılan diğer ilaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin yanında beslenme, bitkisel takviyeler, hastanın yaşı, cinsiyeti ve organ fonksiyonları gibi farmakolojik tedavide etkili diğer parametrelerin de göz önünde bulundurulması gerekir.

Farmakokinetik Etkileşimler

Farmakokinetik etkileşme sonucu metabolik yolaklar etkilenir ve kullanılan ilaçların birinin veya her ikisinin plazma düzeyleri artar veya azalır. Etkileşimde karaciğer enzimlerinin inhibisyonu veya indüksiyonu en sık görülen mekanizmadır.

İlaç metabolizmasında rolü olan her enzim etkileşmeye neden olabilmekle beraber farmakokinetik etkileşim daha çok oksidatif sitokrom P (CYP) enzim sistemine ve taşıyıcı P-glikoproteinine dayanır.

Genetik farklılıklar, plazma proteinlerine bağlanmada, absorbsiyon ve eleminasyondaki değişikliklere neden olarak ilaç düzeyini etkileyebilir.

Besinlerin ve besin takviyelerinin plazma ilaç konsantrasyonu değiştirebileceği göz ardı edilmemelidir. Burada gastrik pH değişimi veya insoluble komplekslerin oluşumu absorbsiyon hızını değiştirebilir.

Bitkisel ilaçların kullanımı etkileşimler sonucu karmaşık sorunlara yol açabilir. Bitkisel ilaçlar biyoaktif maddelerin kompleks bir karışımıdır ve farmakolojik ilaçlarla farklı ve öngürülemeyen bir şekilde etkileşebilir. Hepatik CYP enzimlerini ve P-glikoproteini indükleyen St John’s wort (Sarı kantoron, Hypericum perforatum) başta olmak üzere, Milk Thistle (Meryemana dikeni, Silybum marianum), Allium sativum (Sarımsak), Aleo vera (Sarı sabır), Andrographis paniculata (Hint ekinezyası) ve isoflavon ve levokarnitin içeren bitkiler antidiyabetiklerin metabolizmasını etkileyebilir. Rutin olarak birçok farklı ilaç kullanması gereken diyabetik hastalarda, bitkisel preparatların kontrolsüz kullanımı ciddi bir risk faktörüdür.

Tip-2 diyabetik hastaların ileri yaşta olmaları farmakoterapiye bağlı ek komplikasyonların oluşmasının önemli nedenlerinden olup polifarmasi uygulanan hastalarda sıklıkla bilişsel bozukluk, baş dönmesi, kilo değişimi ve eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar görülür. İleri yaş ile beraber karaciğer ve böbrek kapasitesi ve dolayısıyla ilaçların metabolizması ve eliminasyonu azalır. Yaşlı diyabetik hastalarda sıklıkla görülen hipoglisemi ve buna bağlı düşme riski başlıca seçilen antidiyabetik ilaç ile ilişkilidir. Sülfonilüre ve insülin kullananlarda bu risk daha fazladır. Yeni jenerasyon insülin analoglarında hipoglisemi riski daha düşüktür.

Farmakodinamik Etkileşimler

Farmakodinamik etkileşim, beraber alınan ilaçların aynı reseptöre bağlandığında veya reseptör bağlanma afinitesi veya etkisi değiştiğinde gerçekleşmektedir. Etkileşmenin niteliği, sinerjik, aditif veya antagonistik olabilir. Kabul edilebilir farmakodinamik etkileşim, 2 veya daha fazla antidiyabetik ilacın kan şekerini düşürdüğü aditif etkidir. Ancak antidiyabetik kombinasyon tedavisi genelde aynı zamanda bir farmakodinamik etkileşim olarak da düşünülen hipoglisemi riskini artırır. Özellikle sülfonilürelerkullanıldığında risk büyük oranda artar. Antidiyabetik kombinasyon tedavisinde sülfonilüre, tiyazolidindion veya insülin kullanıldığında farmakodinamik etkileşim sonucu klinik olarak kilo alma, sıvı tutma ve hipoglisemi riski artar.

Tip-2 diyabetik hastalarda farmakodinamik etkileşim, antidiyabetiklerle beraber glikoz metabolizmasını etkileyen ilaçlar kullanıldığında klinik önem taşımaktadır. Örneğin beta blokörler sülfonilürelerin hipoglisemik etkisini artırırken; tiazidler insülin direncini, bazal insülin konsantrasyonunu ve plazma glikoz konsantrasyonunu artırır; niasin ve glukokortikoidler ise kan şekeri seviyesini yükseltebilir.

Kan şekerini yükselten veya düşüren bitkiler [Coccinia indica (sarmaşık kabak), Panax ginseng (insan otu), Gymnema sylvestre (Gurmar, şeker yok edici), Aloe vera (sarı sabır), Agrimonia eupatoria (koyun otu), Medicago sativa (alfalfa, yonca), Theobroma cacao ( kakao), Coffea arabica (kahve), Trigonella foenum-graecum (çemen), Linum usitatissimum (linseed, keten tohumu), Ocimum tenuiflorum (fesleğen) ve glikozamin içeren bitkiler gibi] farmakodinamik etkileşim sonucu diyabetin kontrolünü bozarak tedavi başarısızlığına yol açabilir.

Glikoz Metabolizmasını Ve İnsüline Duyarlılığı Değiştirerek Antidiyabetik İlaçların Etkinliğini Artıran Ve Azaltan İlaçlar

• Nandrolon, testosteron, metandienon ve stanozolol gibi anabolik steroidler insülin duyarlılığını ve antidiyabetik ilaçların hipoglisemik etkisini artırır; aksine anabolik steroidlerin insülin duyarlılığını azalttığını ve glikoz toleransını bozduğunu gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. Hastada kan glikoz düzeyi izlenmeli ve gerekirse antidiyabetik ilaçta dozaj değişikliği yapılmalıdır.
• Lipaz inhibitörü orlistat, kiloyu azaltarak glikoz toleransını artırır; kilolu ve obez diyabetik olan hastalarda, antidiyabetik ilaçların dozunda azalmaya gidilmesi gerekir.
• Etanol, glikoneogenezi inhibe eder ve emilim sonrası kan glikoz düzeylerini düşürür, bu da hipoglisemik riski artırır ve birçok hipoglisemi belirtilerini maskeler. Ayrıca etanol glukagon salınımı gibi hipogliseminin karşı-düzenleyici yanıtlarındaki değişikliklerle de ilişkilendirilmektedir.
• Antipsikotik ilaçlar (Klorpromazin, haloperidol, klozapin, olanzapin, risperidon gibi) glikoz intoleransı riskini artırır. Ketiapin, olanzapin ve risperidon gibi ilaçların birlikte uygulanması, özellikle tedavinin ilk ayında yüksek bir hiperglisemi riski taşır ve bu etkileşimden, azalan insülin sekresyonu, artan adrenalin salınımı ve kilo artışının sorumlu olabileceği öne sürülmüştür. Özellikle antipsikotik tedavi başlangıcı ve tedavi sonlandırılmasında kan glikoz düzeyi kontrolü yapılmalı ve antidiyabetik ilaç dozu ayarlanmalıdır.
• Tiyazid diüretikler potasyum atılımından dolayı insülin duyarlılığını azaltır ve/veya insülin sekresyonunu düşürür. Günler-aylar sonra görülebilecek bu etki antidiyabetik ilaç dozunu artırmayı gerektirebilir.
• Glukokortikoidlerin glikoz toleransını bozabilmektedir; gerek sistemik gerekse inhale glukokortikoidler ile antidiyabetik ilaçlar arasında direkt bir antagonizma olabileceği düşünülmektedir.
• Hormonal kontraseptifler; levonorgestrel ve noretisteron, pioglitazon, rosiglitazon, eksenatid ve sitagliptin gibi antidiyabetik ilaçlara verilen farmakolojik cevabı azaltır fakat glisemik düzeyi önemli oranda değiştirmez. Bu ılımlı etkileşimde büyüme hormonu seviyesinde, kortizol sekresyonunda ve vücut dokuları tarafından glikoz kullanımında bir artışın rolü olabilir.
• Antilipidemik niasin, insülin direncini artırır ve kan glikoz seviyesinde hafif bir artışa sebep olur. Kardiyovasküler olaylar veya mortalite riski açısından herhangi bir zararlı etkiye neden olmadığı öne sürülse de diyabetik hastalarda niasin kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır.
• Kalsinörin inhibitörlerinin (Siklosporin, takrolimus gibi) solid organ nakli alan hastalarda transplant sonrası diabetes mellitus oluşturduğu gösterilmiştir. İnsülin salınımında azalma ve insülin direncinde artış sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu durumda, kalsinörin inhibitörleri ile farmakokinetik ve farmakodinamik etkileşim potansiyeli olan antidiyabetik ilaçların değiştirilmesi veya doz ayarı gerekebilir. Tiyazolidindionlar, inkretin mimetikler ve SGLT-2 inhibitörlerinin bu ilaç sınıfıyla beraber kullanımının güvenliği tedavi sırasında belirlenir; ancak sülfonilürelerin bu ilaçlarla etkileşme potansiyeli vardır. Bu yüzden bu tip klinik tablosu olan hastalarda insülin tercih edilebilir bir seçenektir.

Kaynak:

1. Yazıcı Z. Diyabet Tedavisinde İlaç Etkileşmeleri. Turkiye Klinikleri J Pharmacol-Special Topics 2017;5(3):145-53.

ANTİDİYABETİK İLAÇLAR İLE İLGİLİ SLAYTLAR İÇİN TIKLAYINIZ.

DİABETES MELLİTUS SLAYTI İÇİN TIKLAYINIZ.