BULAŞICI OLMAYAN SALGIN
NON-ALKOLİK YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI (NAFLD) VE NON-ALKOLİK STEATOHEPATİT (NASH)
Son zamanlarda toplumun yaşam tarzında meydana gelen değişiklikler bulaşıcı olmayan pek çok hastalık insidansını da artırmıştır. Dünya çapında obezite artışına paralel olarak da kronik karaciğer hastalıklarının görülme sıklığı artmaktadır. Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) obezitenin küresel prevalansındaki dramatik artışa paralel olarak, nüfusun üçte birinden fazlasını etkileyen bir hastalıktır. Obez ve alkol almayan kişilerdeki oranın daha fazla olduğu düşünülmektedir. NAFLD tüm kıtalarda oldukça yaygın olmakla beraber sırasıyla en çok Güney Amerika, Orta Doğu, Asya, ABD ve Avrupa’da görüldüğü; Afrika’da ise daha az yaygın olduğu bildirilmiştir.
NAFLD, son dönem karaciğer hastalığı, kanser gibi pek çok patoloji ile ilişkili olup karaciğer nakli ihtiyacına kadar giden bir sürece yol açabilmektedir. Küresel olarak 20 milyon insanın NAFLD ile ilişkili karaciğer hastalığından hayatını kaybedeceği tahmin edilirken, NAFLD tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi pek çok hastalık riskini de artırmaktadır.
NAFLD Etiyolojisi
NAFLD nedenleri temelde iki kategoriye ayrılabilir:
- İlaçlar ve toksinler
- Metabolik bozukluklar
NAFLD riski obezite ile paralel olarak artmaktadır. Morbid obez hastalarda ( VKİ >35 kg/m2 ) NAFLD sıklığı %90’lara kadar yükselmektedir.
Karaciğer yağlanmasının gelişmesi için vücut yağ dağılımı total yağ kitlesinden daha önemlidir. Yapılan çalışmalar bel-kalça oranı ile metabolik sendrom ve karaciğer yağlanması arasında paralel bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu nedenle NAFLD göstergesi olarak intraabdominal ve visseral yağlanma önem arz eder.
NAFLD ile obeziteden bağımsız olarak Tip 2 Diabetes Mellitus ve glikoz intoleransına da yol açabilmektedir. Hatta normal glikoz toleranslı zayıf kişilerde bile hiperinsülinemi ve insülin direnci ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir.
Diyabetik hastalarda NAFLD varlığı kardiyovasküler hastalık riskini de artırabilir.
NAFLD hiperlipidemi, glikoz intoleransı, obezite ve hipertansiyonu içeren metabolik sendromun hepatik bileşeni olarak tanımlanmakta olup metabolik sendrom bileşenlerindeki artış NAFLD risk ve şiddetini artırmaktadır.
NAFLD Histopatolojisi ve Patogenezi
NAFLD’ın majör histolojik özellikleri alkole bağlı karaciğer hastalığına benzer ve steatoz (karaciğer yağlanması), steatohepatit (yağlı karaciğer+fokal nekrozlu veya nekrozsuz parankimal iltihap) ve siroz da dahil olmak üzere fibrozisi değişen derecelerde içermektedir.
Bir hipoteze göre NAFLD ilk hepatik hasara neden olan, steatoza yol açan yağ asidi metabolizmasındaki bozukluktur. İkinci hasar, hepatositleri savunmasız bırakan birkaç hücresel adaptasyon ve değişik sinyal yolları ile ilişkilidir. İkinci hasar ile hepatik nekroz ve inflamasyon, fibrojenik kaskatı aktive ederek fibrozise ve hastaların bir kısmında da siroza neden olabilir. Hepatik steatoz NAFLD histolojik tablosunun iyi bir belirtecidir.
NAFLD Tedavisi
Belirlenmiş etkin tedavisi henüz yoktur.
NAFLD tedavisi mevcut olarak:
- Kilo kaybı
- Neden olan ilaç ve toksinlerin uzaklaştırılması
- Diabetes Mellitus ve hiperlipidemi gibi metabolik bozuklukların kontrolünü içermektedir.
Bazı çalışmalar diyet ve egzersizin çocuk ve erişkinlerde biyokimyasal, ultrasonografik ve bazen histolojik anormallikleri düzettiğini göstermiştir. Yoğun beslenme danışmanlığı ve sürekli kilo kaybı bazı hastalarda belirgin histolojik iyileşmeyi sağlayabilir.
Obezite cerrahisi oldukça iyi kilo kaybı sağladığı için hastaların çoğunda insülin duyarlılığını artırır, NAFLD patogenezinde rol alan metabolik anormalliklerin bazılarını normalleştirir, karaciğer inflamasyonu ve fibrozis belirteçlerinin hepatik salınımını azaltır ve NAFLD olan hastalarda karaciğer histolojisini iyileştirir.
Bunların dışında:
- Antioksidanlar
- İnsülin duyarlılaştırıcılar
- Hipolipidemikler
- Sitoprotektifler
yarar sağlayabilir.
Son dönem karaciğer hastalığı gelişen NAFLD olan hastalar karaciğer nakli için değerlendirilir.
Non-Alkolik Steatohepatit (NASH)
NAFLD histolojik fenotipi olan non-alkolik steatohepatit (NASH), alkol almayan kişilerin karaciğerinde alkole bağlı yağlanmaya benzer histolojik bulguların varlığıyla tanımlanan ve sıklıkla asemptomatik seyreden patolojidir. NASH, NAFLD’ın ilerlemiş bir formudur. NASH için yağlı karaciğer hepatiti, nonalkolik steatonekroz, nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı, nonalkolik yağlı hepatitis gibi terimler de kullanılmaktadır.
NASH şu anda ABD’de karaciğer nakli için kronik hepatit C’den sonra ikinci en yaygın endikasyon olarak kabul edilmekte olup artmaya devam etmektedir.
NASH Etiyolojisi
NASH erkeklere göre kadınlarda daha sık olarak görülür. Obezite, diabetes mellitus, hiperlipidemi, hiperglisemi ile yakından ilişkilidir. Daha çok 50’li 60’lı yaşlarda görülmekle beraber bazen genç ve zayıf kişilerde de görülebilir.
Şekil-1: NASH Etiyolojik Faktörler
Ergenlik yaşta gelişen tip-2 Diabetes Mellitus’ta özellikle şişman ve kötü glikoz kontrolü olanlarda NASH sıklıkla görülmektedir. Obezite karaciğer yağ infiltrasyonu ile yakından ilişkilidir ve hastalar kilo verdikçe azalır.
Ciddi ülseratif kolit, kronik pankreatit, kalp yetmezliği olan hastalarda ve uzun süre total parenteral nütrisyon (TPN) alan hastalarda da hepatik steatoz gelişebilir.
Cushing Sendromu ve yüksek doz kortikosteroid kullanan hastalarda hepatosteatoz görülebilir.
Akut yağlı karaciğer bazı hepatotoksinlerle (karbon tetraklörür, DDT entoksikasyonu ve sarı fosfor içeren maddelerin alımı) meydana gelebilir ve hızla ciddi karaciğer yetmezliğine yol açabilir.
NASH Patogenezi
NASH’ın patogenezi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.
Bugün için bilinen karaciğere gelen trigliserid miktarında artma, serbest yağ asitlerinin üretiminde artma ya da trigliseridlerin karaciğerden salınımında azalma sonucunda gelişen steatoz, oksidatif stres, lipid peroksidasyonu ve endotoksin, sitokin aracılığıyla gelişen steatonekroz ve fibrozis oluşması mekanizmasıdır.
NASH Klinik ve Tanı
Hastaların çoğunluğu asemptomatiktir. Bazılarında, özellikle de çocuklarda belirsiz bir karın ağrısı ya da sağ üst kadran ağrısı, dolgunluk hissi, halsizlik ve güçsüzlük görülebilir.
Aspartat aminotransferaz (AST) seviyesinde, Alanin aminotransferaz (ALT) seviyesinde veya her ikisinde yükselme NASH’ın en yaygın ve genelde de tek laboratuar bulgusudur. Plazma AST ve ALT değerlerinde 2-3 kat artış vardır. NASH’da transaminaz yüksekliği 4 kattan daha fazla değildir ve ALT değerindeki artış daha belirgindir.
Fizik muayenede en sık kronik karaciğer hastalığı bulguları olmaksızın hepatomegali saptanmaktadır.
Hepatosteatoz üç farklı klinik seyirde olabilir (Şekil-2).
Şekil-2: NASH Klinik Seyir Çeşitleri
NASH Tedavisi
NASH’ in etkin bir tedavisi henüz yoktur. En sık eşlik eden faktörler obezite, Diabetes Mellitus ve hiperlipidemidir.
Mevcut tedavi de bu faktörlere yöneliktir. Obez hastaların yavaş bir şekilde kilo vermesi ve düzenli spor yapması çok önemlidir. Diyabetik hastalarda glikoz kontrolü sağlanmalıdır. Olguların bir kısmında insülin direnci olması nedeniyle insülin duyarlılaştırıcı antidiyabetikler kullanılabilmektedir.
Günümüzde NASH tedavisinde denenmekte olan ilaçlar, ursodeoksikolik asid, hipolipidemikler, antioksidanlar, N-asetil sisteindir.
Kaynak:
- Younossi, Z., Anstee, Q., Marietti, M. et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 15, 11–20 (2018). https://doi.org/10.1038/nrgastro.2017.109.
- Eslam M., Valenti L., Romeo S. Genetics and epigenetics of NAFLD and NASH: Clinical impact. Journal of Hepatology, 68 (2) 268-279 (2018).
- Yalçın M., Bengi G., Akarsu M. Non-Alkolik Steatohepatit. Güncel gastroenteroloji 18 (2) 232-243 (2014).
- İzmir Güner Ş., Kubat Üzüm A., Niyazoğlu M. Nonalkolik Steatohepatit (NASH).T Klin Gastroenterohepatoloji, 14 (2003).
0 yorum