DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

Birisi diüretik olmak üzere değişik gruplardan 3 tane antihipertansif kullanılmasına rağmen kan basıncı değerleri hedefin üzerinde seyrediyorsa dirençli hipertansiyon varlığından söz edilir; 4 veya daha fazla antihipertansif ile kontrol altına alınan hipertansiyonda da dirençli hipertansiyon söz konusudur. Dirençli hipertansiyon varlığından söz edilebilmesi için tüm ilaçların optimal dozlarda kullanılıyor olması gerekir. Dirençli hipertansiyon vakalarında genellikle hem sistolik hem diastolik kan basınçları yüksektir ancak izole sistolik hipertansiyon (sistolik basınç yüksek diastolik basınç normal) da görülebilmektedir.

Pek çok vakada kontrolsüz hipertansiyonun nedeni hastanın tedavi uyuncunun düşük olması veya yetersiz tedavidir.

Dirençli hipertansiyondan şüphelenildiği zaman hekim, yalancı dirençli hipertansiyon nedenlerini dikkatle araştırılmalı ve dirençli hipertansiyon tanısı için bu nedenleri dışlamalıdır.

Yalancı Dirençli Hipertansiyon Nedenleri

• Kan basıncının doğru ölçülmemesi
• Yaşlı hastalarda komprese olmayan kalsifiye aterosklerotik arterler (Psödohipertansiyon)
• Antihipertansif tedaviye uyumsuzluk
• Optimal dozun altında antihipertansif tedavisi
• Yaşam tarzı değişikliklerine ve diyete uymama
• Beyaz önlük hipertansiyonu

Beyaz önlük hipertansiyonu, izole klinik veya ofis hipertansiyonu olarak da adlandırılır. Bu durumda klinikte ölçülen kan basıncı değerlerinin 140/90 mmHg üzerinde; hastane dışı ölçümlerde ise kan basıncı değerleri 140/90 mmHg altındadır. Beyaz önlük hipertansiyonu olan hastalarda hedef organ hasarı ve kardiyovasküler riskin daha düşük olduğu bildirilmektedir. Beyaz önlük hipertansiyonundan şüphelenilen durumlarda ambalatuvar kan basıncı ölçümü veya evde tansiyon takibi önerilmelidir. Beyaz önlük hipertansiyonu durumunda eczacıların devreye girmesi çok önemlidir. Çünkü hastalar eczanelerde hastaneden daha rahat olurlar ve çoğu zaman doktora söyleyemedikleri bazı şeyleri eczacılara rahatça söyleyebilmektedirler. Böyle durumlarda eczacı hastaya evde tansiyonunu ölçmek için alet önerisinde bulunmalı, doğru ölçüm yapabilmesi için yardımcı olmalıdır.

Dirençli Hipertansiyon Risk Faktörleri

• Yaşlılık
• Cinsiyet (kadın)
• Aşırı tuz tüketimi
• Obezite
• Diyabet
• Sol ventrikül hipertrofisi ve bazalde yüksek kan basıncı varlığı
• Kronik böbrek yetmezliği
• Siyah ırk

Dirençli hipertansiyon hastasında eş zamanlı kullanılan ilaçlara da mutlaka bakılmalıdır. Özellikle NSAİİ’ler, dekonjestan gibi sempatomimetik ajanlar, diyet ilaçları, amfetamin ve metilfenidat gibi stimülanlar, oral kontraseptifler, anabolik steroidler, siklosporin, eritropoetin ile meyan ve efedra gibi bitkisel ajanlar hipertansiyon kontrolünü zorlaştırmaktadır.

Dirençli hipertansiyon vakalarında sekonder hipertansiyon nedenleri de göz önüne alınmalıdır.

Dirençli Hipertansiyonun Sekonder Nedenleri

• Renal arter stenozu
• Primer aldosteronizm
• Kronik böbrek yetmezliği
• Obstrüktif uyku apnesi
• Feokromositoma
• Cushing sendromu
• Aort koarktasyonu
• Hiperparatiroidi

Dirençli Hipertansiyonda İlaç Tedavisi

Diüretikler

Genelde tüm kılavuzlarda hipertansiyon hastası için tedaviye tiyazid ya da başka grup diüretik eklenmesi ile ilgili öneriler bulunur. Bunun nedeni bu hastaların gizli hipervolemisinin olduğudur. Aşırı tuz tüketimi, NSAİİ kullanımı, parankimal böbrek hasarı ve ilaç etkileşimleri gibi faktörler nedeniyle hastalarda belirgin ödem olmaksızın hipervolemik oldukları belirtilmektedir. Bu nedenle de diüretik ilaçlar ilk sırada yer alır.

Beta-blokörler

Kılavuzlarda kalp yetersizliği veya koroner arter hastalığı olanlarda alfa ve beta dual blokör etkisi olan β blokörlerin faydalı olabileceği belirtilmektedir. β blokörlerin özellikle sempatik aktivite artışının olduğu hastalarda etkili olduğu görülmektedir.

Alfa-blokörler

Renin seviyesi normal olan hastalarda β blokör veya spironolakton yerine alfa blokör tedavisi önerilmektedir. Ancak kalp yetmezliği varlığı bu kullanımı kısıtlayan en önemli faktördür. Kullanım sırasında ortostatik hipotansiyon yaşanmaması için gece yatmadan alınması önerilmelidir.

Vazodilatörler

Hidralazin bu grupta en sık kullanılan ilaçtır. Özellikle kalp yetmezliğinin eşlik ettiği dirençli hipertansifler hidralazin ve uzun etkili nitrat kombinasyonunun yararlı olabileceği bildirilmektedir.

Dirençli Hipertansiyonda İlaç Dışı Tedavi

Hastanın yaşam tarzı değişikliklerine uyumu sağlanmalı ve böylece dirençli hipertansiyonun önüne geçilmeye çalışılmalıdır. Dirençli hipertansiyonun nedenleri ve nedene yönelik tedavi seçeneklerinin daha fazla irdelenmesiyle yeni tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Yeni üretilen ilaçlar, yaşam tarzı değişiklikleri, çeşitli ilaç kombinasyonları kullanılmasına karşın dirençli hipertansiyonun önüne istenilen düzeyde geçilemediği için ilaç dışı tedavi yöntemleri üzerinde yoğun çalışmalar yürütülmüştür.

Henüz dirençli hipertansiyon için ilaç dışı tedavi yöntemleri arasında tartışmasız öne çıkmış ve uzlaşı sağlanan bir cihaz veya yöntem olmamasına rağmen çalışmalar devam etmekte olup bu bölümde bazıları hakkında kısa bilgi verilmiştir.

Renal Denervasyon: Hipertansiyon kontrolünde cerrahi sempatektomi ile benzer nitelikte olup çok daha seçici olan ve renal sempatik sinirlerin bloke edilmesini hedefleyen transkateter renal denervasyon yöntemidir.

Barorefleks Aktivasyon Terapisi: Azalmış parasempatik aktivite ve artmış sempatik aktivite periferik vasküler direnci artırır, renal kan akımını azaltır ve sodyum retansiyonunu artırarak istenmeyen kardiak ve vasküler etkilere neden olur. Yapılan çalışmalar sonucu kan basıncının düzenlenmesi ile karotid sinüs baroreseptör arkının ilişkili olduğu bulunmuştur. Arteriyel baroreseptörler karotid ve ekstrakarotid baroreseptörlerden oluşur ve vazomotor merkez ve vagal komponentten meydana gelir. Bundan yola çıkılarak cerrahi yöntemle uygulanan karotid sinüs stimülasyonu ile kan basıncı regülasyonu sağlanması amaçlanan cihazlar geliştirilerek kronik stimülasyon aracılığı ile refleks arkını aktif tutup kan basıncını düzenlemesi hedeflenilmektedir.

Nörovasküler Dekompresyon: Yapılan hayvan deneylerinde rostral ventrolateral medullanın (RVLM) arka köklerinde glossofarengeus ve vagus sinirlerinin uzanım gösterdiği alanın kompresyonu kan basıncını yükselttiği ve sempatik sinir aktivite deşarjını arttırdığı gösterildmiştir. Dekompresyon cerrahisi sonrası sempatik sinir aktivitesi ve kan basıncında paralel bir düşüş olduğu fakat bu etkinin geçici olduğu gözlenmiştir.

Karotid Cisim Ablasyonu: Bazı araştırmacılar karotid cisim kemoreseptörlerinin hiperoksi ile inaktivasyonu sonrası hipertansif hastalarda kan basıncında akut bir düşüş izlendiğini vurgulamışlardır.

Arteriyo-Venöz Fistül: Ana patofizyolojik mekanizma total vasküler rezistansın azaltılması ve kardiyak outputun artırılmasıdır. Ayrıca artmış doku oksijen dağılımına bağlı olarak azalan nörohormonal mekanizmalarda da sürece destek olmaktadır.

I. Jenerasyon Cihazlar: Kardiyak pacemaker benzeri cihaz olup ve bu cihazdan çıkan her iki karotis sinüse uzanan 2 lead ve karotis sinüslere yapışan elektrodlar vasıtasıyla çalışır.

II. Jenerasyon Cihazlar: Diğer cihazlara göre daha basitleştirilerek ve implantasyonun da kolaylaştırılması amaçlanarak sadece sağ karotis sinüse lead gönderilir ve batarya ve elektrod boyutları küçültülmüştür.

Renal Arter Stentleme: Renal arter stenozu veya böbrek yetmezliği olan hastalarda çoğunlukla perkütan renal arter stent uygulanan girişimlerden yarar sağlanıp sağlanmadığı hala tartışmalı kabul edilmektedir.

Kaynak:

1. Dirençli Hipertansiyon, Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu 2 (3) 2015, 5-17.

HİPERTANSİYON SLAYTI İÇİN TIKLAYINIZ.

ANTİHİPERTANSİFLER SLAYTI İÇİN TIKLAYINIZ.