İLACA BAĞLI HİPERKALEMİ

İLACA BAĞLI HİPERKALEMİ

Hiperkalemi

Potasyum, hücre-içi sıvının en önemli katyonudur, metabolik hücre fonksiyonlarında rol oynamaktadır. İmpuls iletimi, iskelet ve kalp kasının kasılması ve asit-baz dengesi üzerine etkili olduğu için potasyum düzeyindeki küçük değişiklikler bile insan vücudunda büyük sorunlara yol açabilmektedir.

Normal bir insanda serum potasyum düzeyi 3-5 mEq/L arasındadır. Potasyum düzeyinin 5 mEq/L’nin üzerine çıkmasına hiperkalemi (hiperpotasemi) denir. Hiperkalemi asemptomatik veya semptomatik olabilir. Hiperkalemi kalp ve kas fonksiyonlarıyla ilgili belirtiler verebilir. Ayrıca belirtiler arasında diyare, karın ağrısı, parestezi, kas zayıflığı, artan felç ve solunum yetmezliği de bulunmaktadır. Hiperkalemi kardiyak arreste sebep olabilecek kadar şiddetli hale gelebilir.

İlaca bağlı hiperkalemi, hiperkaleminin klinikteki en önemli nedenidir. İlaçlar dışında hemoliz, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz, rabdomiyoliz, potasyum içeren besin maddelerinin aşırı tüketilmesi gibi durumlar da hiperkalemiye neden olabilir. Özellikle, kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı, orta-şiddetli kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus gibi hastalıkları olanlarda ve yaşlı kişilerde hiperkalemi oluşma riski daha fazladır.

Birçok ilaç birçok farklı mekanizma ile hiperkalemiye neden olabilmektedir. Potasyumun esas atılım yolu böbreklerdir, böbreklerde atılımının azalması sonucu hiperkalemi oluşabilir. İlaçlar; renin-anjiyotensin-aldosteron sistemininin inhibisyonu, ilacın potasyum içermesi, transmembran potasyum hareketinin değişimi gibi mekanizmalarla hiperkalemi oluşturabilir (Tablo-1).

Hiperkalemiye Neden Olan İlaçlar

Temelde 3 mekanizma vardır:

1. Hücre-içi ve hücre-dışı arasındaki potasyum geçişini etkileyerek serum potasyum düzeyini artıran ilaçlar

• Beta blokörler: Na + /K + -ATPaz pompasının azaltılmış aktivitesi yoluyla potasyumun hücresel alımını ve adrenerjik sistemde renin salınımı üzerindeki uyarıcı etkisini inhibe ederek hiperkalemi oluştururlar. Esas olarak kardiyoselektif olanlarda değil, nonselektif olan beta blokörlerde görülmektedir. Oftalmolojide lokal olarak kullanılan nonselektif timolol kullanımında da hiperkalemi vakası bildirilmiştir.
• Kalsiyum kanal blokörleri: Kalsiyum kanallarını bloke ederek hücre-dışından hücre-içine potasyum geçişini engelleyerek hiperkalemi oluştururlar. Hiperkalemi yapma potansiyeli düşüktür. Verapamil daha fazla olmak üzere diltiazem, amlodipin ve benidipin ile nadiren bildirilen vakalar bulunmaktadır.
• Nöromüsküler blokör-Süksinilkolin: Hücre-dışına potasyum geçişine neden olarak hiperkalemi oluşturur. Etkisi doza bağımlıdır.
• Digoksin: Na + /K + -ATPaz pompasının doza bağımlı olarak inhibisyonu sonucu hiperkalemiye neden olur. Terapötik dozu hiperkalemiye neden olmazken; yüksek doz digoksin alımı (digoksin intoksikasyonu) sonucu hiperkalemi oluşabilir.
• Mannitol: Yüksek doz kullanıldığında sebep olduğu hiperosmolalite nedeniyle hücre-içi potasyumun hücre-dışına geçmesi ve hücre-dışı sıvı hacminin artmasıyla oluşan bikarbonat dilüsyonu sonucu asidoz oluşması mekanizmalarıyla hiperkalemi oluşur.

2. Renal potasyum atılımını artıran ilaçlar

Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) üzerinden etki gösterirler. Hiperkalemiye neden olduğu bilinen en önemli mekanizmadır. “Aldosteron sekresyonu üzerinden etki edenler” ve “Aldosteronun etkisine karşı tübüler dirence neden olan ilaçlar” olmak üzere 2 temel mekanizma vardır.

2.1. Aldosteron sekresyonu üzerinden etki edenler

• Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve Anjiyotensin-II Reseptör Blokerleri (ARB): Adrenal bezde aldosteron salgılanmasını azaltarak, distal nefrona sodyum iletimini azaltarak ve kortikal toplayıcı tübülün anormal çalışmasına neden olarak idrarla potasyum atılımını azaltır ve hiperkalemiye neden olurlar. Böbrek fonksiyonları normal çalışan insanlarda nadiren hiperkalemiye sebep olurken; azalmış böbrek fonksiyonu olanlarda hiperkalemi daha sık görülmektedir. Kalp yetmezliği, diyabet ve orta-şiddetli kronik böbrek yetmezliği kişilerde ve yaşlılarda bunların kullanımı ile hiperkalemi gelişimi daha sık görülmektedir. Riskli olan kişilerde bu ilaçların kullanımı halinde hasta dikkatle izlenmeli ve doğru hasta eğitimi yapılmalıdır.
• Renin inhibitörleri: Direkt renin inhibitörü aliskiren ile hiperkalemi oluşabilmektedir. Bir ACE inhibitörü veya ARB ile kombinasyonu halinde hiperkalemi riski artar.
• Non-steroid antienflamatuvarlar (NSAİİ): Prostaglandin-I2 inhibisyonu sonucu prostaglandin aracılı renin salgısını inhibe eder ve hiporeninemik hipoaldosteronizm oluşturarak hiperkalemiye sebep olur. NSAİİ’lerin sebep olduğu hiperkalemi; altta yatan kalp yetmezliği, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, akut böbrek hasarı gibi hastalığı olanlarda ve NSAİİ ile birlikte ACE inhibitörü, ARB, potasyum tutucu diüretik, potasyum takviyesi gibi ilaçları kullanan hastalarda daha fazla ortaya çıkar. İndometazinin hiperkalemi riski diğerlerinden daha yüksektir.
• Heparin ve türevleri: Aldosteron üretimini inhibe eder; bu inhibisyon doza bağımlıdır. Altta yatan hastalık, hiperkalemi yapan başka ilaç kullanımı ve uzun süreli heparin tedavisi durumlarında hiperkalemi riski artar.
• İmmünsüpresif-Kalsinörin inhibitörleri: Siklosporin ve takrolimus tedavisi alan (özellikle organ nakli alıcılarında) hastalarda hiperkalemi gelişebilir. Özellikle böbrek fonksiyonu bozulmuş kişilerde hiperkalemi oluşma riski daha fazladır.

2.2. Aldosteronun etkisine karşı tübüler dirence neden olan ilaçlar

• Aldosteron antagonistleri: Spironolakton, aldosteronun birçok organdaki mineralokortikoid reseptörlerine bağlanmasını bloke eder. Böbrekteki reseptörlerin blokajı sonucu hiperkalemi gelişebilir. Hücre-dışı potasyumun hücre-içine geçişini azaltmaları ve kolondaki reseptörlerin blokajı ile potasyumun gastrointestinal sekresyonunu azaltmaları da hiperkalemiye sebep olan diğer mekanizmalarıdır. Hiperkalemi genelde 10 gün içerisinde ortaya çıkar. Spironolakton ile birlikte hiperkalemi yapan başka bir ilacın kullanılması, altta yatan hastalık olması, böbrek fonksiyonlarının bozuk olması gibi durumlarda hiperkalemi riski artar.
• Potasyum tutucu diüretikler: Amilorid ve triamteren toplayıcı tübül ve toplama kanallarındaki luminal sodyum kanallarını bloke eder, renal potasyum atılımını azaltarak hiperkalemi oluşturur. Hiperkalemi genelde 10 gün içerisinde ortaya çıkar.
• Trimetoprim: Süfametoksazol ile kombine halde kullanılan antibiyotik, distal nefrondaki epitelyal sodyum kanallarının yarışmalı inhibisyonu yoluyla renal potasyum atılımını azaltarak ve Na + /K + -ATPaz pompası inhibe ederek hiperkalemi oluşturur. Yüksek doz alımlarda hiperkalemi gözlenir. Diğer hiperkalemi yapan ilaçlarla birlikte kullanımda hiperkalemi riski artar.

3. Potasyum içeren ilaçlar

Aşırı potasyum alımı nadiren hiperkalemiye sebep olur. Potasyum klorit takviyeleri, düşük sodyumlu tuzlar, beslenmede fazla potasyum alımı (aşırı kayısı, muz gibi), penisilin G’nin potasyum tuzunun fazla alımı gibi durumlar hiperkalemi açısından riskli olan kişilerde hiperkalemi oluşma potansiyelini artırır.

*****

Hiperkalemi yapma potansiyeli olan ilaçları kullanan hastalara hiperkalemi belirtileri anlatılmalı ve böyle bir durumla karşılaşması halinde vakit kaybetmeden ilacı da yanına alarak hastaneye gitmesi söylenmelidir. Hiperkalemi yapan bir ilaç hipokalemi yapan bir ilaç ile kombine verildiyse (tiyazid+spironolakton gibi) potasyum düzeyini dengeleyeceği öngörüldüğü için bu uyarıyı yapmaya gerek yoktur.

Özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan kişilerde, kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı, orta-şiddetli kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus gibi hastalıkları olanlarda ve yaşlı kişilerde hiperkalemi oluşma riski daha fazladır. Bu kişilerde hiperkalemi yapma potansiyeli olan ilaçlar dikkatle kullanılmalı ve izlenmelidir. Bu hastalara belirtiler konusunda hasta eğitimi yapılmalıdır. Bu ilaçları kullandıkları süre boyunca potasyum yönünden zengin besinleri (muz, kayısı gibi)  aşırı tüketmemeleri konusunda da uyarılabilir.

Kaynak:

DOI: 10.1007/s40264-014-0196-1

DOI: 10.5505/1304.7361.2012.38278